胰管支架联合经皮穿刺引流
在胰腺外伤治疗中的应用
杨超，丁威威，孙世龙，储诚南，王新宇，刘宝晨，王凯，李维勤
南京大医院
来源：《中华胰腺病杂志》年4月第21卷第2期
提要
回顾性分析年1月至年12医院普通外科研究所创伤组经内镜下逆行胰腺引流（ERPD）联合经皮置管引流（PCD）治疗的11例胰腺外伤患者。胰腺损伤分级示III级3例，IV级8例。胰管支架留置时间为61（49~）d。PCD治疗中置入猪尾巴管4例，留置时间为27（9~37）d；放置双套管持续冲洗引流7例，留置时间为74（38~93）d。术后白细胞、C反应蛋白、降钙素原、血清脂肪酶及淀粉酶较术前明显降低。所有患者经积极治疗后出院，随访期间无胰腺内外分泌功能障碍发生。ERPD联合PCD是治疗血流动力学稳定胰腺外伤患者的有效手段。
关键词
胰腺外伤；胰管支架；穿刺引流；
胰腺因其深在腹膜后的解剖位置，胰腺损伤的发病率较低。胰腺损伤占腹部钝性创伤的2%~5%[1-2]，其中20%为孤立性胰腺损伤，死亡率约0.7%[3]。然而胰腺损伤常合并多器官损伤，如肝脏、脾脏、十二指肠和血管，死亡率高达30%。以往指南多推荐胰腺损伤行手术治疗，但手术复杂且难度大，术后并发症和死亡率较高。近年来随着内窥镜技术的发展，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）的应用越来越广泛。它可以在明确胰管损伤情况的同时在内镜下放置胰管支架或鼻胰引流管进行治疗。然而，胰腺外伤非手术治疗的相关研究较少。本研究总结内镜下逆行胰腺引流（endoscopicretrogradepancreaticdrainage，ERPD）联合经皮置管引流（Percutaneouscatheterdrainage，PCD）治疗胰腺外伤患者的单中心经验，为其临床广泛应用提供参考。
一、资料及方法
1.研究对象
回顾性收集年1月至年12月间医院（医院）普通外科研究所创伤组收治的14例经ERPD联合PCD治疗的胰腺外伤患者的临床资料，其中3例因资料不全予以排除，最终纳入11例胰腺外伤患者。
2.观察指标
记录患者的一般资料、受伤至治疗时间、实验室检查、胰腺损伤情况（包括主胰管的完整性）、支架置入和经皮置管引流情况、并发症及预后等临床资料。胰腺外伤分级根据美国创伤外科学会（AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma，AAST)制定的标准[4]。胰瘘、出血及其他胰腺相关并发症的定义根据国际胰瘘研究小组（ISGPF）的定义[5]。
3.治疗方法
患者入院后完善腹部增强CT、血液学相关检查（血常规、血尿淀粉酶、脂肪酶等）。给予积极的支持性治疗，包括禁食、禁水、胃肠减压、抑制胃酸分泌、生长抑素减少胰液分泌及抑制胰酶活性、维持水电解质及酸碱平衡、预防性抗感染、维护重要脏器功能等。在患者血流动力学稳定情况下进行ERCP检查，明确胰管的损伤情况。若断裂的主胰管远端显影则将胰管支架置入远端主胰管，桥接断裂胰管；若远端胰管无法显影则将支架置入胰管断裂近端。支架放置后在内镜下放置鼻空肠营养管，用于后期肠内营养支持。同时通过床旁超声检查初步确定积液的位置和大小,根据积液位置选择B超或者CT引导下经皮穿刺。穿刺点选择在积液最接近的腹壁、避开重要器官的部位。皮肤局部浸润麻醉后置入穿刺针，穿刺液为清亮液体时则根据胰周积液大小置入猪尾巴导管（12Fr或14Fr），导管固定于皮肤并连接引流袋持续引流；穿刺液呈脓性并伴有坏死组织则在穿刺后留置黎氏双套管，行持续负压主动冲洗引流。监测引流液或冲洗液性状和量，测定引流液的淀粉酶等指标。
术后一个月复查腹部CT明确胰周无积液后，于内镜中心拔除胰管支架，给予禁食、补液等支持治疗24h，无腹痛、发热等症状后再逐渐恢复正常饮食。在引流液淀粉酶指标3倍正常值、引流液量10ml及影像学检查无液性暗区后拔除引流管[4]。
4.统计学处理
应用IBMSPSSversion21.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以X±s表示;组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。p＜0.05表示差异有统计学意义。
二、结果
1.一般情况
11例患者中男性10例（91%），女性1例，年龄（32±16）岁。受伤至入我院治疗时间为（11±1）d.其中4例患者因出现严重并发症（2例胰瘘、1例腹腔感染、1例腹腔出血等）医院就诊后转至我院。到我院就诊时，7例患者处于损伤急性期（14d内），4例患者处于慢性期（14d以上）。患者均为钝性损伤，其中车祸伤4例（36%）（2例方向盘挤压伤，2例自行车把撞击伤），高处坠落伤3例（27%），腹部重物撞击伤4例（36%）。此外，合并肝脏外伤3例（27%），颅脑外伤1例（9%），多发肋骨骨折3例（27%），肺挫伤2例（18%）。
2.治疗
11例患者均成功治愈（如图一）。受伤至放置支架时间为11（1，23）d，ERCP显示均存在造影剂外溢，提示主胰管损伤。造影剂外溢部位：头部3例、颈部3例、体尾部5例；3例患者远端胰管显影，提示主胰管存在部分损伤；8例患者远端胰管不显影，提示主胰管完全断裂。AAST的胰腺损伤分级：III级3例，IV级8例。置入胰管支架直径：5Fr支架5例，7Fr支架6例。整体支架放置时间为61（49，）d。
ERPD后4例（36%）在B超引导下经皮穿刺置入猪尾巴导管行被动引流；7例（64%）在CT引导下行经皮穿刺置入黎氏双套管行主动冲洗引流。引流管留置时间为40（27，86）d，其中猪尾巴管放置时间为27（9，37）d，双套管放置时间为74（38，93）d；支架成功桥接患者的置管时间显著短于桥接失败患者[28（10，40）比85（68，95）d，p0.），但两者选择的引流管类型无明显差异。通过ERPD联合PCD治疗，血清脂肪酶、血清淀粉酶、白细胞、C反应蛋白、降钙素原水平均较术前显著下降，差异均有统计学意义[脂肪酶：（.6±.7）比（.7±.5）U/L，P=0.；淀粉酶：（90.5±98.0）比（.7±.8）U/L，P=0.；WBC：（8.04±3.55）比（13.68±5.31）×/L，P0.；CRP：（12.31±22.17）比（72.46±63.88）mg/L，P=0.；降钙素原：（0.04±0.37）比（0.38±0.34），P=0.]。
3.预后及并发症
经积极治疗后患者均顺利出院，总体住院时间41（17，63）d，桥接成功患者住院时间显著短于失败患者[27（17-40）比77（56，99）d，p0.05）]。10例（91%）在ERCP下拔除胰管支架，1例（9%）出现支架移位，在密切观察下自行排出，未给予治疗。治疗期间3例（27%）发生胰瘘并发腹腔感染，经再次经皮穿刺置管引流及抗生素治疗后康复；2例（18%）出现胰腺假性囊肿，经密切观察后自愈；1例（9%）合并肺部挫伤患者出现ARDS，给予气管插管支持器官功能及积极抗感染治疗后好转。
4.随访
平均随访时间为15（6，30）月。1例（9%）在支架取出后10h发生急性胰腺炎再次入院治疗，经禁食、抑酸、生长抑素抑酶治疗后出院。2例分别在胰管支架取出后2、5个月，行腹部CT复查提示远端胰管扩张，经过密切观察未出现腹痛、血糖升高等症状，未给予针对性治疗。余患者随访期间均无脂肪泻、糖尿病等胰腺内外分泌功能障碍等远期并发症发生。
讨论
胰腺外伤是指在各种作用力下导致的胰腺钝性或穿透性损伤。由于胰腺位于腹膜后及影像技术的局限性，腹部CT诊断胰腺损伤的准确率仅为45%~70%，腹部超声的诊断价值更有限。近年来随着内镜技术的发展，ERCP对于胰腺损伤尤其伴有胰管损伤患者的诊断准确性及敏感度达到了%，成为诊断胰腺损伤的金标准[7]。大量文献[8-12]证实，经内镜放置胰管支架等非手术治疗高级别的胰腺损伤能避免创伤急性期患者进行外科手术，降低并发症发生率及死亡率。亦有文献[13]报道经皮穿刺置管引流治疗胰周积液，且取得了较高的成功率。但放置胰管支架联合经皮穿刺置管引流治疗胰腺损伤的研究尚少。
美国东部创伤外科协会的实践管理指南指出[14]，对于高级别胰腺损伤（III级、IV级），多推荐行胰体尾切除伴或不伴脾切除术，手术难度大，术后并发症和死亡率较高。Mohseni等[15]通过对比高级别胰腺损伤行胰腺切除术与不切除的患者，发现胰腺切除不仅没有降低患者病死率，反而增加了住院时间及并发症的发生率。此外，胰腺外科手术后胰腺残端不可避免出现胰液渗漏，若术中引流不充分，渗漏的积液持续腐蚀腹膜、血管及其他器官，最终导致出血、严重腹腔感染。因此，放置胰管支架联合经皮置管引流是一种行之有效的选择。
ERCP下放置胰管支架，减轻主胰管内压力，使胰液通过胰管支架侧孔进入肠道，在内引流的同时减少胰液渗出。本组7例患者在创伤早期行ERCP并放置胰管支架，由于胰腺创伤晚期胰周积液导致十二指肠炎症水肿，影响内窥镜寻找十二指肠乳头，明显增加胰管支架放置难度。此外，支架成功桥接患者在置管时间、住院时间上均显著短于桥接失败患者,因而放置支架时应尽量将支架放置断裂胰管远端。胰管支架直径及长度的错误选择易导致引流效果不佳或支架脱落等，因此不同部位的胰管支架的规格选择需慎重。本研究对胰腺头颈部损伤患者放置5cmCook7Fr支架，而胰腺体尾部损伤者放置7-9cmCook5Fr支架，效果较满意。另外，胰管支架放置时间目前国内尚无统一标准，过早拔除胰管支架，因胰腺实质尚未瘢痕愈合，大量胰液渗出可导致严重腹腔感染。长期放置胰管支架则会出现胰管狭窄、扩张等并发症。经皮穿刺置管引流术操作简便且成功率高，采用胰管支架联合经皮穿刺置管引流可充分引流胰周积液，有效降低胰液积聚，避免胰液对血管的腐蚀，并通过监测胰周积液的性状及生化（淀粉酶等）指标，直观了解胰周积液的变化，可更好地掌控拔管的时机。
胰周假性囊肿是胰腺外伤非手术治疗中常见并发症，当假性囊肿与主胰管相通，胰管支架可起到最佳引流效果，当未与胰管相通的假性囊肿，经皮穿刺引流效果更好。本研究将两者结合，有效地降低了胰腺假性囊肿的发生[16]。3例患者出现胰瘘也通过经皮穿刺引流并给予抑酶、抗感染及营养支持治愈[17]。随访期间未发现糖尿病等胰腺内外分泌功能障碍，因而ERPD+PCD对于保留患者重要脏器具有重要意义。
综上所述，对于高级别胰腺损伤且血流动力学稳定的患者，胰管支架内引流联合经皮穿刺外引流技术是安全、有效手段之一，且有较好的远期疗效。
参考文献
[1]BhasinDK,RanaSS,RawalP.Endoscopicretrogradepancreatographyinpancreatictrauma:needtobreakthementalbarrier[J].JGastroenterolHepatol,2,24(5):-8.DOI:10./j.-.2..x
[2]KaoLS,BulgerEM,ParksDL,etal.Predictorsofmorbidityaftertraumaticpancreaticinjury[J].JTrauma,,55(5):-.DOI:10.7/01.Ta.0000755..4c
[3]SiboniS,KwonE,BenjaminE,etal.Isolatedbluntpancreatictrauma:Abenigninjury?[J].JTraumaAcuteCareSurg,,81(5):-9.DOI:10.7/ta.0000000024
[4]MooreEE,CogbillTH,MalangoniMA,JurkovichGJ,ChampionHR,GennarelliTA,etal.Organinjuryscaling,II:Pancreas,duodenum,smallbowel,colon,andrectum[J].JTrauma.,30(11):-9.
[5]BassiC,MarchegianiG,DervenisC,etal.TheupdateoftheInternationalStudyGroup(ISGPS)definitionandgradingofpostoperativepancreaticfistula:11YearsAfter[J].Surgery,,(3):-91.DOI:10./j.surg..11.
[6]张长青,张葵玲,王育斌,等.超声引导下经皮穿刺置管引流术在重症急性胰腺炎治疗中的应用价值[J].中华消化杂志,,37(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
[7]SchroeppelTJ,CroceMA.Diagnosisandmanagementofbluntabdominalsolidorganinjury[J].CurrOpinCritCare,,13(4):-.DOI:10.7/MCC.0bea6a32
[8]赵铭宁,吴文广,陶怡菁,等.内镜逆行胰胆管造影在闭合性胰腺损伤诊疗中的应用（附10例报告）[J].中国实用外科杂志,2,(6):-.DOI:10./CJPS.ISSN5-.2.06.24.
[9]CantyTG,Sr.,WeinmanD.Treatmentofpancreaticductdisruptioninchildrenbyanendoscopicallyplacedstent[J].JPediatrSurg,2,36(2):-8.DOI:10./jpsu.2.
[10]GieferMJ,KozarekRA.Technicalout