尹纯林
医学博士，副主任医师
安徽医院急诊外科
安徽省急诊医学会青委会副主任委员
摘要胰腺创伤临床少见，由于影像学检查容易漏诊、临床表现无特异性且常合并多器官损伤，临床往往难以明确诊断。尽管如此，早期诊断和治疗仍然至关重要，延误诊断则会增加发病率和死亡率。影像学在诊断和治疗中起着至关重要的作用。要想及时准确的诊断，不但需要了解胰腺的解剖结构、创伤机制、创伤程度及现有的影像资料，同时持高度怀疑的态度。尽管损伤的严重程度可能被低估，而且对胰管的评估也很有限，CT仍是首选的影像学检查方法。从创伤到明确诊断的时间以及潜在胰管损伤的治疗是决定胰腺创伤患者预后的主要因素。主胰管(MPD)损伤出现脓肿、胰瘘和假性动脉瘤等并发症发生率较高，也是引起胰腺损伤患者死亡的主要原因。虽然根据胰腺实质损伤的深度，CT可提示胰管破裂，但MRCP及ERCP有助于直接评估MPD。创伤性胰腺损伤的处理取决于多种因素，包括损伤机制、损伤分级、是否合并血管损伤、患者的血流动力学状态及是否合并其他器官损伤。
引言胰腺创伤临床少见，影像学检查容易漏诊、临床表现无特异性且常合并多器官损伤，临床诊断较为困难。由于胰腺位于腹膜后，约2%的创伤患者或10%腹腔其它脏器损伤的患者会出现胰腺损伤。虽然胰腺损伤常继发于钝挫伤，但穿透性损伤更为常见，且常常累及胰腺尾部。Kuza等人回顾性分析了美国国家创伤数据库5年的创伤资料发现胰腺创伤的患病率为0.3%，其中61%的病例是由钝挫伤引起的机械性损伤，39%为穿透性损伤。
从损伤到最终确诊的时间和主胰管(MPD)是否损伤是影响胰腺损伤患者预后的两个最重要的决定因素。胰腺损伤后的辅助检查对诊断至关重要，特别是在合并多器官损伤的情况下，影像学检查起重要作用。虽然具体的创伤影像学检查方案可能不同，但CT是评估腹部创伤后是否合并胰腺损伤的最佳选择。在无禁忌的情况下，包含动脉期及静脉期的增强CT是首选。体脂率相对低的人在胰腺损伤的风险更高，由于缺少缓冲作用，它们遭受钝性创伤损伤的风险更大，体内脂肪的缺乏让胰腺创伤变得更为隐秘。胰腺损伤的临床和实验室检查缺乏特异性，在错过最佳治疗期后，损伤后的临床体征逐渐明显，限制了早期治疗中的作用。CT对诊断MPD损伤的敏感性为79%，特异性为62%，这对胰腺损伤的分级和处理至关重要。胰腺损伤带来的并发症以及合并的器官损伤影响着患者的预后。特别是在高级别损伤的患者中，多达五分之一的患者可出现胰瘘、腹腔内脓肿、伤口感染和/或胰腺假性囊肿等并发症。脾动脉假性动脉瘤的形成等血管并发症的出现是灾难性的。胰腺损伤常伴随其它器官损伤，发病率和死亡率都在增加，其中高达30%的患者死亡是由败血症和多器官衰竭引起的。在胰腺损伤的患者中，伴随肝脏损伤的占47%、胃损伤42%、血管损伤41%、脾脏损伤28%、肾损伤23%及十二指肠损伤19%（图1）。胰腺创伤的准确诊断、损伤分级及最佳处理极具挑战，需要经验丰富的影像医师与多学科创伤团队一起合作，共同努力。胰腺创伤相对少见，必须快速、准确地诊断和治疗，伤后24小时内实施手术治疗能够降低死亡率。识别隐匿的放射学发现和进行多种影像学检查是必要的。目前报道的胰腺创伤的死亡率为17%-21%，延迟诊断可能导致死亡率明显增高。在这篇关于创伤性胰腺损伤的综述中，我们总结了胰腺创伤的相关解剖学、机制、临床特征、并发症、多种影像学评估和AAST-OIS分级。此外，我们还讨论了处理这些损伤的各种方案。图1.通常与胰腺外伤相关的伴随损伤谱，显示在三名患者腹部轴向增强CT图像上。(a)在第一个患者中，十二指肠壁血肿导致十二指肠第二部分肠壁显著增厚(☆)。钩突周围的水肿和/或出血可能意味着美国创伤外科协会器官损伤量表(AAST-OIS)I级胰腺损伤。（b）IV级肝裂伤，伴有血管损伤（箭头）和右侧肾上腺血肿（箭头），手术证实为II级胰腺损伤。（c）手术证实为III级胰腺损伤的患者中描绘了III级脾裂伤（箭头）。
解剖学胰腺是一个具有重要的外分泌和内分泌功能的辅助性消化器官，位于腹膜后的肾旁间隙（图2）。胰腺在冠状面上斜行，穿过L1和L2椎体前方，在这种特殊的解剖结构下，上腹部外伤后导致前后受压而引起胰腺损伤。因此，在创伤后发现肾前间隙有液体和/或出血应高度怀疑胰腺损伤。胰腺从解剖上分为胰头、胰颈、胰体、胰尾四部分，头部是位于c型十二指肠内的腺体的扩张部分，其钩突位于肠系膜上血管的后方。胰颈是位于门静脉-肠系膜上静脉(SMV)汇合处的实质区域，将胰头与胰体分开。虽然胰体和胰尾的界限不明确，但有人认为分界是颈部和胰尾尖端之间距离的中点。由于胰腺位于中心位置，合并损伤极为常见。根据解剖关系可以预测相关损伤的可能性：十二指肠和下腔静脉(胰头)，肠系膜上血管(胰头或钩突)，胃和脾血管(胰体和尾部)。因为MPD贯穿整个胰腺，胰腺任何部位的损伤均可累及到MPD。图2.胰腺解剖。胰腺位于腹部腹膜后的肾旁前间隙（粉红色），腹膜后壁腹膜（箭头）和肾前筋膜背侧（箭头）为界。在外伤的情况下，前肾旁间隙的液体和/或出血应引起胰腺损伤的怀疑。
损伤机制如前所述，胰腺的解剖位置决定了胰腺损伤较为少见，同时位置较深以及周围分布多个器官对其受伤也会起到保护作用。从胰腺损伤多发生在胰体可以看出大多数胰腺胰腺损伤是由从前往后的钝性力导致脊柱对胰腺挤压造成的。在成年人中，车祸导致的方向盘损伤或安全带损伤(图3a)较为常见。车把损伤(图3b)和非意外性伤害在儿童人群中相对常见。在穿透性创伤中，穿透的路径和深度往往可以预测胰腺损伤的可能性。图3.胰腺损伤的常见机制。(a)安全带在骨盆上方的位置使腹部内容物暴露在快速减速的力下，并可能导致胰腺挤压伤。(b)车把导致的上腹部突然减速和直接局灶性钝伤代表了儿科人群的经典损伤模式。
临床表现由于非特异性临床表现和潜在的合并损伤，胰腺损伤的诊断通常比较困难。体格检查时可能发现安全带征(图4)和侧面血肿，但它们不具备特异性。此外，像血清淀粉酶等实验室检查在急性期可能是正常的。发热、上腹痛和白细胞增多与胰腺损伤有关，但这些同样不具备特异性，因此，以上检查阴性不能完全排除损伤。所以，诊断在很大程度上依赖于影像学检查以及对初次CT损伤的怀疑。如果影像学检查提示胰腺损伤可能，放射科医生应建议进行后续实验室检查或进一步影像学检查。图4.安全带标志。(a)照片显示安全带标志（箭头），胸部和/或腹壁上的瘀斑图案，对应于系好安全带的对角线或水平带的位置。(b)轴向CT图像显示皮下脂肪的搁浅和密度增加（箭头）。影像学检查与评估鉴于非特异性的临床表现，影像学在胰腺损伤的诊断和处理中具有至关重要的作用。通常需要结合多种方法：增强CT是首选的影像学检查，血流动力学稳定，不需要立即剖腹手术的患者，可行MRCP和/或ERCP检查，以评估MPD的完整性（图5）。图5.胰腺外伤的影像学评估流程。血流动力学不稳定的患者直接进行剖腹探查，绕过影像学评估。接受损伤控制剖腹手术的患者之后可能需要接受对比增强CT(CECT)。对于血流动力学稳定的患者，对比增强CT是最初的选择方式。MRCP和/或ERCP作为一种解决问题的方式，主要用于在没有其他紧急剖腹探查指征（如肠或空腔内脏穿孔）的血流动力学稳定的患者中评估MPD的完整性。
计算机断层扫描（CT）对于血流动力学稳定的患者，增强CT是胰腺损伤首选影像学检查。因为它可以快速获取图像，因此，CT是钝性或穿透性创伤患者的主要首选检查方法。采集后的数据可以构建多平面的重建图像，可很好的评估MPD的损伤。选择合适的影像学检查方法及造影剂可更好的区分胰腺损伤及腹部其他损伤。在不影响图像质量或诊断评估的情况下，尽量减少辐射剂量非常重要。医院的扫描仪技术有差异，但通常可获得轴向0.6-2.5mm厚、俯仰1.0-1.8的图像。在进行扫描之前，患者应通过18或20口径的套管以每秒3-5ml的速度注射造影剂(-ml[mg碘/ml;碘总负荷，35.0-52.5g])，理想情况下，造影剂应通过大的外周静脉注射。使用双动力注射器，在注射造影剂后，立即以每秒3-5ml的速度注射30-70ml的生理盐水。口服造影剂有助于延迟CT扫描，但不适用于钝性创伤患者，它在穿透性创伤中的使用仍然有争议。一般来说，标准的创伤评估是在给造影剂65-80秒后进行的门静脉期腹盆腔CT扫描。许多胰腺最近增加了动脉期成像来评估动脉血管损伤。在注射开始后35-45秒，胰腺实质的平均衰减值达到峰值(82.1-85.2HU)。胰腺动脉衰减和静脉衰减的峰值分别发生在25-40秒和55-60秒。虽然调整扫描时间可以让胰腺的峰值增强，从而更好的提高胰腺损伤的检测效率，但考虑到限制其他器官损伤检测的诊断准确性和效率的可能性，我们不推荐使用。不过，动态随访CT有助于检测细微的胰腺损伤。除了门静脉相成像外，对于怀疑有活动性出血，包括胰腺活动性出血时，可在造影剂注射后2-3分钟进行延迟期成像。一些创伤中心的临床医生在患者仍在CT台上时研究CT结果，在这种情况下，放射科医生可以根据实时CT影像发现，建议行延迟扫描。虽然MRCP和ERCP在对MPD的评估方面的诊断准确性高于CT，但CT技术及后处理技术的进步改善了CT对MPD的直接评估。使用薄截面成像（0.5毫米轴向图像）结合多平面复格式图像技术，Itoh等报道了胰头部、胰颈部和胰体的MPD显影率为94%-95%，胰尾部为75%。曲面重组和最小强度投影图像也显示出改善MPD可视化的前景，在最小强度投影图像中，记录了光线投射通过一幅图像的路径的最小像素值，这可能会改善MPD等低衰减结构的评估。双能CT的数据通过使用低能量(80或kvp)能级和高能(kvp)能级两种不同的能谱获得，与单能量多探测器CT相比，双能量CT的优点包括改进了碘对比度与噪声比，具有分析不同衰减特性的组织和材料以及创建虚拟非增强图像集的能力。鉴于低千伏峰和低千伏电子图像已被证明可以改善胰腺导管和胰腺血肿的可视化，双能CT可能有助于提高胰腺病变和胰腺导管受累者的检测能力。MRI/MRCP在胰腺损伤的情况下，MRI和MRCP联合检查可用于无创性评估MPD完整性或更好的诊断胰腺实质损伤，特别是在血流动力学稳定而CT检查模棱两可或首次CT检查阴性而临床高度怀疑胰腺损伤的患者。MRCP可在97%的病例中显示胰腺体部的MPD，在83%的病例中显示胰腺尾部的MPD。增强MRCP不仅可以显示MPD损伤，并可以提示胰液持续外漏，以及无法用ERCP评估的梗阻区域以外的渗漏。与ERCP相比，MRI/MRCP能够评估损伤近端MPD损伤情况，并且是无创的，通常更容易、更快、更准确地描述胰腺实质损伤和识别MPD横断部位近端的液体聚集。如果MPD损伤明显，MRCP可协助指导ERCP的治疗。自由呼吸MRI对于那些由于插管或镇静而不能长时间屏气或遵从呼吸指示的患者是有用的。在自由呼吸过程中，最可重复的位置是呼气结束时。此外，呼吸运动触发可以用来减少呼吸伪影。磁化制备的T1加权MRI序列和单激发半傅立叶T2加权MRI序列是自由呼吸成像的支柱。不仅如此，半傅立叶单次自旋回波序列获得的T2加权MR图像还可以更好的显示胰腺损伤后的胰胆管影。MRI/MRCP常见用途包括获取轴向T1和T2加权MR图像，轴向和冠状位快速变质梯度回波成像(含稳态自由价格和单次快速自旋回波T2加权MRI序列)，以及用于MRCP的重T2加权三维轴向MRI序列。对比增强T1加权脂肪饱和MRI也可能有助于显示胰腺实质损伤和相关液体积聚。基于ERCP的诊断ERCP是评估MPD最准确的诊断工具。该影像学检查包括将十二指肠镜从口咽推进到十二指肠降部，以直接显示乳头。一旦导管插入MPD，透视指导下注射造影剂，有MPD突然终止或造影剂外渗的时即可证实MDP损伤（图6）。与MRCP相比，ERCP的主要优势是能够直接在影像引导下对血流动力学稳定的患者进行干预。在MPD损伤的情况下，可通过ERCP放置支架。它还可以辅助处理MPD损伤相关的晚期并发症(如胰腺假性囊肿和胰瘘)。ERCP引导下支架放置延迟(最初创伤后72小时)会导致并发症发生率增加。图6.一名43岁男子在高速机动车碰撞中受伤。(a)轴向对比增强腹部CT图像显示胰颈断裂、大的胰内血肿伴活性造影剂外渗（箭头）和大量高密度胰周液。(b)ERCP图像显示中度造影剂外渗（箭头之间）。没有观察到MPD的填充。
影像学表现术语和定义目前应用最广泛的创伤器官损伤分类系统是美国创伤性器官损伤外科协会的(AAST-OIS)系统。这一分类于年首次发表，年进行了更新，最近在年对某些器官进行了迭代更新。根据损伤类型(血肿或撕裂)、损伤位置(头部、身体或尾部)以及有无MPD损伤的严重程度对胰腺损伤进行分级。表1对胰腺损伤进行了总结描述。在AAST-OIS分类中，胰腺相对于肠系膜上静脉-门静脉轴分为近端和远端两部分。胰腺近端为肠系膜上静脉-门静脉轴右侧的实质，而胰腺远端为该轴左侧的实质(图7)。表1：胰腺损伤的定义和CT结果
图7.胰腺损伤位置的AAST-OIS分类。(a)和冠状对比增强CT图像(b)描绘了胰腺的近端和远端部分，用于对胰腺外伤进行分类。肠系膜上静脉-门静脉轴（箭头）右侧的成分被指定为近端胰腺（红色轮廓），轴左侧的成分被称为远端胰腺（绿色轮廓）。
胰腺损伤部位影响预后。近端损伤的死亡率高于远端损伤，可能是由于相关血管受累所致。重要的是要认识到，使用近端和远端描述胰腺损伤可能会导致歧义，因为胰腺是一个内分泌和外分泌器官，它产生的酶从尾部流向头部。Khara等人的一项涉及多个专科(包括放射科、外科和消化内科)的研究显示近端和远端胰腺划分中有50%的患者存在分歧。考虑到近端、远端定义困难，以及医疗和外科学科的医生之间的显著不同，为了尽量减少潜在的错误，建议将胰腺受伤的部分具体标记为头部、身体或尾部，或者对门静脉-肠系膜上静脉轴右侧或左侧来标记损伤部位。直接和间接的影像学表现损伤的胰腺在最初获得的CT图像上显示正常，特别是在伤后的最12小时内，当临床高度怀疑损伤时，应该在24小时内复查CT。在影像学上，胰腺损伤有直接和间接的表现(表1)CT上直接损伤包括撕裂伤，局限性胰腺肿大，胰腺血肿。胰腺实质挫伤表现为胰腺周围水肿的模糊的低强化区，而撕裂处界限分明，呈线性或分枝状低衰减，表明胰腺实质撕裂。撕裂伤可以是浅表的(延伸至胰腺组织厚度的50%)，深层的(延伸至组织厚度的50%)，或者完全的(延伸至整个腺体)，完全撕裂伤是指胰腺横断。胰腺实质损伤是指胰腺区域的破坏，并失去可识别的胰腺结构。组织缺失区域可表现为增强不均一性减弱，其次为微血管供应中断和出血性水肿。胰腺损伤的间接CT征象包括非特异性胰周液(如小网膜囊积液或胰脾间液)、胰周脂肪钙化和左侧肾前筋膜增厚。AAST-OIS胰腺损伤分级为了让创伤外科医生更好的确定治疗方式，放射科医生应综合影像学结果，以确定和报告损伤级别。在AAST-OIS分类系统中，胰腺损伤有5个等级（I-V）（图8，表2）。低级别(I级和II级)和高级别(III-V级)胰腺损伤的关键区别是是否涉及MPD损伤。虽然相关的血管损伤和造影剂血管外渗不包括在目前的AAST-OIS分类中，但这些发现对于确定患者治疗和预测预后至关重要，必须及时报告。图8.AAST-OIS胰腺损伤分级。Ⅰ级：轻微挫伤无胰管损伤，或浅表裂伤无胰管损伤。II级：无胰管损伤或组织丢失的严重挫伤，或无胰管损伤或组织丢失的严重撕裂伤。III级：远端横断或实质损伤伴胰管损伤。IV级：涉及壶腹的近端横断或实质损伤。V级：胰头大面积破裂。
表2：胰腺损伤的AAST-OIS分级
I级：AAST-OISI级胰腺损伤定义为无MPD损伤的浅表撕裂或轻微挫伤。挫伤引起的胰腺低强化可能由于单期CT增强的时机不合适，而在多期(动脉和门静脉)扫描中可能更明显。在伤后12小时内进行CT检查，约20%-40%的胰腺实质损伤CT下可能呈阴性。相比之下，胰腺挫伤几乎会出现胰周水肿。因此，当胰腺周围出现水肿时，即使胰腺功能正常，也应怀疑胰腺挫伤的可能(图9)。考虑到胰腺损伤中常合并肝脏和脾脏等周围器官的损伤，很难将胰周积液来源归因于胰腺。在这种情况下，相关胰酶的水平会有帮助。AAST-OIS建议当合并有其他器官损伤时，胰腺损伤程度提高一个等级，早期影像学检查往往低估损伤的程度，如果损伤程度升级将改变临床治疗，建议24-48小时内随访CT或MRI。图9.AAST-OISI级胰腺损伤，轻微挫伤，一名51岁男子在机动车碰撞后。在不同水平获得的轴向对比增强CT图像显示，在胰腺钩突附近和左前肾旁间隙（箭头）中轻度搁浅，提示轻微的胰腺挫伤，没有可见的局灶性实质异常。胰周液是出血和水肿的组合。当存在胰周水肿时，即使不存在胰腺低增强，也应提高胰腺挫伤的可能性。该患者的胰酶水平升高。
II级：II级胰腺损伤定义为无MPD损伤的严重撕裂或挫伤。虽然轻伤和重伤的区别尚不明确，但当损伤累及胰腺深度的25%-50%时，通常考虑严重撕裂伤(图10)。胰腺深度超过50%提示MPD损伤和更高的胰腺损伤级别(III-V级)。然而，这种方法仅限于胰头，胰头处胰管是弯曲的，可能不在胰腺实质的中心。当增强CT低强化范围超过25%时，可考虑严重挫伤。图10.AAST-OISII级胰腺损伤，严重裂伤，发生在一名28岁男子的左上腹部近距离小口径枪伤中。他的左上腹有渗血的入口伤口，血流动力学稳定。（a）轴位增强CT图像显示胰尾有明显的几乎全层撕裂伤（箭头）。(b)冠状对比增强CT图像显示，这种撕裂伤仅穿过胰腺的下部，而没有MPD（箭头）。(c)放大的CT图像显示撕裂伤（虚线）和胰腺（实线）。可见胰周和肾周腹膜后出血（a-c中的☆）。
III级：III级胰腺损伤定义为胰腺深部裂伤伴MPD损伤或胰腺远端横断(发生在肠系膜上静脉-门静脉轴左侧)(图11)。此外，III级损伤也可能是在结合单独的I级和II级损伤的基础上诊断的，因为AAST-OIS推荐当单独的I级和II级损伤损伤合并多器官损伤时胰腺损伤级别提升到III级。由于MPD受累患者的死亡率可高达30%，诊断越迟，情况越差，因此快速准确的诊断和治疗至关重要。CT图像上很难识别MPD的损伤，当明确胰腺挫裂伤时，应在轴向、矢状和冠状面仔细检查撕裂范围，以评估MPD两侧胰腺损伤程度。多平面图像显示MPD两侧裂伤50%的实质厚度时提示MPD损伤。如果CT检查不明确，可使用MRI/MRCP进一步明确胰腺实质损伤，评估MPD完整性，确认损伤分级。根据年世界急诊外科学会指南，血流动力学稳定的患者应进行对比增强CT，当高度怀疑MPD损伤且初始CT结果阴性时，应考虑12-24小时内随访CT。图11.AAST-OISIII级胰腺损伤，远端横断，一名28岁男性行人在行人与机动车碰撞中受伤。(a)轴位增强CT图像显示远端胰腺几乎完全横断（虚线），周围有大量积血（☆），包括右侧肝肾窝中的血液（箭头）。这是一个深裂伤，延伸超过实质厚度的50%（在多平面重新格式化的图像上证实），暗示导管损伤。(b)冠状对比增强CT图像显示远端胰腺的清晰分界，超出此范围有低增强（箭头）。可见胰腺上方的大血肿(☆)和活动性造影剂外渗（箭头）。
IV级：胰腺近端损伤同时合并MDP损伤被认为是IV级损伤（图12）。IV级损伤是涉及十二指肠壶腹的近端横断或实质损伤。与远端胰腺损伤相比，近端胰腺损伤预后较差，死亡率高。高级别损伤预后较差可能与伴随血管损伤、其它实质性脏器和空腔脏器内脏损伤以及胰腺近端的解剖结构有关。胰腺近端与重要的肠系膜血管、十二指肠壶腹、胆总管远端和十二指肠第二部分关系密切，手术治疗及其他治疗方式难以选择。在CT时，肠系膜上静脉-门静脉轴左侧胰腺实质的深层撕裂伤，合并MPD损伤被定义为IV级损伤，通常，CT无法直接定义MPD损伤，如前所述，如果撕裂伤范围超过实质深度的50%，则可以推断MPD损伤。合并十二指肠壶腹的损伤也很难发现，如果十二指肠第二部分周围有水肿、出血或管壁增厚，需要密切注意壶腹和胰头区情况。MRI/MRCP、ERCP或剖腹探查术是更为直接的评估方法。图12.AAST-OISIV级胰腺损伤。从头颅(a)到尾椎(c)不同水平的上腹部轴向增强CT图像显示横切胰头（箭头）并伴有相关出血（箭头），包括肾旁前部的积血（b中的☆）。
V级：V级损伤死亡率最高。与IV级损伤相比，V级胰腺损伤是指胰头部严重毁损，同时伴随十二指肠和/或血管损伤的可能性更大。V级损伤又被称为胰腺碎裂（图13）。在CT表现上，可能由于大动脉横断、胰腺部分或完全横断导致的大量组织丢失或实质性的结构扭曲而使胰腺显示为节段性畸形。尽管钝性腹部创伤可导致胰腺压迫脊柱造成的高级别损伤，但V级损伤更多见于穿透性创伤。完全性胰腺断裂通常发生在胰体、胰颈部附近，与肠系膜上静脉-门静脉轴一致。由于高级别损伤存在MPD损伤，会出现胰漏、水肿和胰周出血，因此，最初CT扫描可发现胰周液体积聚。图13.一名31岁的（系安全带）驾驶员在机动车碰撞后的AAST-OISV级损伤。通过上腹部的轴向对比增强CT图像显示胰头中一个非增强的区域（a），与胰头的大量破坏（a中的箭头）一致，以及一个不明确的混合衰减区域软组织(b,c)失去可识别的解剖特征。这种混合衰减组织代表了浸渍胰腺组织、血液和十二指肠壁损伤的组合。V级损伤与十二指肠壁损伤（b中的箭头）和额外的腹部内脏损伤高度相关，例如c中描绘的左肝叶（虚线轮廓）的广泛撕裂。
血管损伤胰腺与肠系膜血管结构密切相关，重度胰腺损伤可伴随血管损伤（图14）。血管损伤后可能不表现为活动性出血、假性动脉瘤和动静脉瘘，而表现为腹膜后血肿或局限性血肿等间接征象。动脉造影在鉴别假性动脉瘤面具有优势。活动性出血是随着造影剂的积累，衰减范围从85到HU。活动性出血首先在动脉期就会显现，但在门静脉期，出血范围增大，同样也会非常显著。如前所述，虽然血管损伤不包括在AAST-OIS分类中，无论损伤级别如何，放射科医生都需要及时报告，因为它会影响治疗和预后。图14.AAST-OISV级胰腺损伤并伴有血管并发症的一名32岁男性因机动车碰撞导致腹部大面积瘀伤和双侧下肢骨折。轴向对比增强CT图像显示胰腺肿大水肿，由于胰周和腹膜后出血，可识别的胰腺结构丢失，胰腺边缘不清晰。在胰颈和胰头区域显示了一个造影剂聚集灶（箭头），其衰减大于主动脉，与活性造影剂外溢相容。
胰腺创伤的并发症虽然胰腺创伤相对少见，但30%-50%的患者会出现并发症，损伤程度越高，患者预后越差。胰腺创伤最常见的并发症包括胰瘘（20%-35%）、胰周脓肿（10%-18%）、创伤性胰腺炎（10%）和胰腺假性囊肿（5%）（图15）。少见的并发症包括血管损伤、MPD狭窄导致慢性阻塞性胰腺炎、败血症和多器官功能衰竭。此外，由于严重的胰腺创伤通常合并多器官损伤，需要开腹手术。经过较长时间的治疗后，腹腔内的内容物可能会被肉芽组织包裹，导致“腹茧症”。漏诊或误诊MPD损伤可导致脓肿和/或瘘管形成。即使最初的CT检查中没有发现MDP损伤，但出现瘘管或假性囊肿的患者应被诊断MPD损伤。未愈合的MPD损伤可导致损伤的胰腺与邻近器官之间形成内瘘。虽然大多数内瘘可采用保守治疗，但他们通常需要内镜放置支架。引起脓肿形成的细菌常来自皮肤或邻近的肠道，CT或MRI看到的复杂的组织液体积聚提示脓肿形成。液体内出现气泡更加可以确诊脓肿形成。创伤性胰腺炎特征是胰腺水肿、胰周炎性反应和积液及左肾前筋膜增厚，因此与非创伤性胰腺炎难以区分。漏诊胰腺远端损伤或非手术治疗可导致单纯胰周液体积聚或假性囊肿形成。MRCP评估MPD的完整性有助于指导创伤后假性囊肿的治疗，因为MPD完整的情况下可通过经皮穿刺引流，而MPD损伤的情况下需要放置内镜支架。游离的胰酶可侵蚀血管导致动脉假性动脉瘤，最常累及脾动脉、胃十二指肠动脉或肝总动脉以及内脏静脉血栓形成。内脏假性动脉瘤破裂引起的大出血会危及生命。MPD的创伤后纤维化在胰腺损伤后数月至数年诱发慢性阻塞性胰腺炎。图15.一名34岁的系安全带乘客在机动车碰撞后胰腺损伤引起胰腺周围积液。获得了轴向(a,c)和冠状(b,d)增强CT图像。(a)就诊时未发现离散的胰腺实质损伤；然而，纤细的高衰减区域（箭头）反映了出血。(b,c)患者就诊7天后，在胰尾附近可见有组织的积液（b中的箭头），并进行了经皮引流（c中的箭头）治疗。(d)受伤一年后，胰腺正常，积液已消退。
胰腺创伤的治疗创伤性胰腺损伤的治疗依赖于多种因素，包括损伤机制（钝性与穿透性创伤）、创伤分级、患者的血流动力学状态和相关器官损伤的程度（图16）。虽然已经提出了多种诊断方法，但在明确诊断时仍较困难。图16.胰腺外伤的治疗流程。低级别（I级和II级）胰腺损伤通常采用非手术治疗，而高级别（III-V级）损伤可能需要切除并可能进行重建和/或引流手术。
在腹部外伤的情况下，最初的处理以病人的稳定为基础，优先控制出血和肠道内容物溢出。不稳定的病人通常立即进行剖腹探查和损伤控制手术。胰周液体积聚可采用闭式引流处理。一旦患者稳定下来，就可以根据患者情况、胰腺损伤的范围和相关器官损伤程度来决定后续治疗方案。低级别(I级和II级)胰腺损伤的患者通常采用非手术治疗，因为这些损伤不涉及MPD。治疗方案包括支持性治疗（液体复苏、镇痛、密切监测生命体征和实验室检查）、手术止血和/或穿刺引流。即使这样治疗，II级损伤也与更高的死亡率相关，在血流动力学不稳定的情况下有时需手术治疗。一旦涉及MPD损伤(即高级别[III-V级]损伤)，发生脓肿或胰瘘等并发症的风险就会增加，通常建议采取ERCP或手术等更积极的治疗。有胰腺横断或广泛胰腺周液体积聚的稳定患者可能需要剖腹探查。III级和IV级胰腺损伤通常需要手术治疗，近端MPD损伤(肠系膜上静脉-门静脉轴右侧)可以通过闭合吸引引流进行处理，根据情况决定是否通过内镜引导放置支架，远端MPD损伤(肠系膜上静脉-门静脉轴左侧)常采用远端胰腺切除术治疗。考虑到急性期胰头切除术的技术困难和潜在并发症，胰头损伤给外科医生带来了特别的挑战。有人提出，最安全的选择，也是大多数外科医生很容易完成的选择时穿刺引流，但前提是没有组织横断及壶腹部完好无损。一旦患者稳定，可以行胰十二指肠切除术，以确定性治疗。V级胰腺损伤通常会选择损伤控制手术和引流，由于十二指肠损伤通常与这种程度的损伤共存，胃改道可通过胰空肠吻合术或胰胃吻合术来实现，后者更受欢迎。尽管在V级胰腺损伤的情况下进行胰十二指肠切除术是有争议的，但仍然在一些机构进行。总结由于胰腺损伤发生率低，影像学表现隐匿，同时合并多脏器损伤，胰腺钝挫伤很容易被忽视。增强CT是怀疑胰腺损伤的首选影像学检查方法。损伤的类型和位置（近端和远端）用于指定AAST-OIS分级。CT检查可能导致对胰腺损伤程度评估不足，特别是在创伤后的早期阶段，并且对MPD的评估有限。MPD是否完整决定患者预后，也可预测患者的发病率和死亡率。无创性的MRI/MRCP检查可用于评估MPD完整性。虽然血管损伤不包括在AAST-OIS分类中，但血管损伤，如造影剂外渗，对于确定患者的治疗和预测预后很重要，必须及时报告。创伤性胰腺损伤的处理不仅取决于损伤机制和AAST-OIS分级，还取决于患者的血流动力学状态和其他器官损伤的程度。低级别胰腺损伤(I级和II级)通常采用非手术治疗，而高级别损伤（III-V级）可能需要切除并可能进行重建和/或引流手术。来源：RadioGraphics;41:–